Dor Neuropática no Pronto-Socorro

Quando pensamos em dor neuropática, instantaneamente nos vem a ideia de uma dor de difícil controle e crônica, que representa uma de nossas maiores dificuldades de tratamento dentro do nosso consultório, porém, hoje em dia sabemos que a dor neuropática não se trata meramente de um tipo de dor crônica e que toda dor crônica, um dia foi uma dor aguda.

Então embora pensada como um tipo de dor crônica, a dor neuropática pode se manifestar inicialmente como um dor aguda, levando então o paciente a procurar um pronto-socorro e não apenas procurar nosso consultório de forma eletiva, e assim, gera um grande desafio diagnóstico para os médicos que estão trabalhando o ambiente de urgência e emergência.

Sabemos que a dor neuropática hoje, corresponde a 20% 1,2 dos atendimentos de pacientes com dor no pronto-socorro e assim, devido à falta de conhecimento sobre as peculiaridades desse tipo de dor, pode gerar incômodos no tratamento e refratariedade no controle álgico de pacientes que procuram o pronto-socorro de um hospital. Então, temos que tomar medidas para conscientizar e ensinar os médicos não especialistas em Dor que se encontram no pronto-socorro para melhor atendimento aos pacientes dom dor neuropatia aguda ou crônica com agudizado dos sintomas.

PRINCÍPIOS GERAIS DE ATENDIMENTO NO PRONTO- SOCORRO

Antes de tudo, é importante frisar que não encontramos nenhum guideline sobre os tratamentos de dor neuropatia no contexto do pronto-socorro, mostrando a ausência de estudos no âmbito mundial sobre essa importante temática.

Avaliação clínica

A história clínica bem realizada é fundamental, pois é necessário diferenciar entre dor neuropática e não neuropática para um diagnóstico correto e assim um tratamento mais eficaz, lembrando que as dores neuropáticas não respondem bem a medicamentos comumente usados para dores nociceptivas por exemplo.

Inicialmente devemos lembrar que não há maneira mais fidedigna e acurada dessa avaliação ser feita do que o autorrelato do paciente e assim, devemos desde o início dar ênfase a estabelecer uma ótima relação médico paciente, pois é preciso criar uma confiança para que o paciente seja o mais sincero possível durante seu exame.

É fundamental que o examinador se atente aos descritores verbais da dor do paciente, que apesar de nenhum ser patognomónico para dor neuropática, nos dão pistas que ajudam na elaboração da suspeita diagnostica da dor neuropática. Então, descritores como doer em facada, queimação, dormência, formigamento, choque elétrico são mais prováveis de serem utilizados por pacientes que apresentem dor neuropática. Alodínea e hiperalgesia que também não são patognomónicos para dor neuropática, mas são bem mais comuns de se manifestarem nesse contexto.

Temos também questionários validados para uso em consultório, mas com relação ao seu uso durante o atendimento de pacientes no pronto-socorro, durante uma crise aguda ficam muito difíceis de seres aplicados, sendo limitados devido as condições clínicas dos pacientes que procuram um PS, mas condições menos urgentes podemos utilizar as ferramentas LANSS e DN4, que são uteis no processo de quantificação da dor, seguimento longitudinal e monitorizado das respostas aos tratamentos. Ambas as escalas têm em média 84% de acurácia no diagnóstico de dores neuropáticas.

Exame físico

O exame físico também é parte fundamental para um bom diagnóstico pois alterações sensitivas, autonômicas ou motoras também podem estar presentes no dermátomo da dor do paciente.

Na dor neuropática periférica, além da dor, geralmente apresentam sinais e sintomas sensitivos e motores em áreas especificas como em alguns dedos, áreas especificas da face, podendo também ter em conjunto hiporreflexia e hipotonia.

Quando falamos de dor neuropática central os sintomas e sinais sensitivos e motores tem uma área mais ampla, geralmente afetando ambos os mmii ou hemicorpo, que ajuda a localizar a lesão em central encefálica ou central medular. Associado ao quadro também podemos encontrar confusão, distúrbios de fala, espasticidade e hiperreflexia, o que ajuda a diferenciar de uma dor do tipo neuropática periférica.

Estatísticas sobre dor neuropática no PS

Não há estimativa precisa sobre dor neuropática no PS, devido a todas as dificuldades já citadas anteriormente, mas um estudo francês3 mostrou que 57% das dores neuropáticas no PS são devidos a lesões traumáticas, das mais diversas formas, com uma especial atenção aos acidentes automobilísticos, apenas 10% do pacientes com dor neuropática no PS já tinham história de dor neuropática crônica documentada, os membros inferiores foram os locais mais acometidos e 90% estavam na fase de dor aguda neuropática, mostrando a importância do entendimento dessa vertente da dor.

TRATAMENTO

Como falamos anteriormente, ainda não há até o momento nenhum guideline específico e validado para o tratamento da dor neuropática no PS e as escolhas técnicas, quando o médico consegue identificar se tratar de uma dor neuropática, são feitas com base no que sabemos e temos validados para o tratamento de dores neuropáticas crônicas.

Mas sabemos que as medicações utilizadas para esse fim, são medicações que demoram a alcançar um nível sérico terapêutico devido as suas características intrínsecas, se tornando assim meio que inviáveis para o uso na urgência e emergência.

COMITÊ DOR NEUROPÁTICA
Franklin Reis Neurocirurgião Florianópolis/SC
Breno Jardim Grossi Anestesiologista Joaçaba/SC

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008, 136, 380–387. [Google Scholar] [CrossRef ].
2. Dieleman JP, Kerklaan J, Huygen FJ, Bouma PA, Sturkenboom MC. Incidence rates and treatment of neuropathic pain conditions in the general population. Pain 2008, 137, 681–688. [Google Scholar] [CrossRef ].
3. Lecomte F, Gault N, Koné V, Lafoix C, Ginsburg C, Claessens YE, Pourriat JL, Vidal-Trecan G. Prevalence of neuropathic pain in emergency patients: An observational study. Am. J. Emerg. Med. 2011, 29, 43, 49. [Google Scholar] [CrossRef ].
4. Neuropathic Pain in the Emergency Setting: Diagnosis and Management Pietro Emiliano Doneddu 1,2,†,Umberto Pensato 2,3,†,Alessandra Iorfida 2,4,*,Claudia Alberti 1,Eduardo Nobile-Orazio 1,5,Andrea Fabbri 6 an- dAntonio Voza 2,4 on behalf of the Study and Research Center of the Italian Society of Emergency Medicine (SIMEU).