Câncer de Mama e Dor

O câncer da mama é um dos principais diagnósticos de câncer entre mulheres no mundo inteiro, com mais de 1 milhão de casos novos por ano, conduzindo a aproximadamente 500.000 mortes [1]. Tradicionalmente uma malignidade vista primeiramente no mundo ocidental, está tornando-se cada vez mais predominante em países em vias de desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde estima que por volta de 2020, 70% dos casos novos de câncer da mama será vista nos países em vias de desenvolvimento [12]. Os fatores associados com este aumento incluem um tempo mais longo de vida, dieta alta em gordura, falta de exercício, genética, e mudanças reprodutivas (por exemplo, menarca precoce, nuliparidade ou baixa paridade, idade avançada no primeiro parto, e menopausa atrasada) [2.6]. A dor pode ser um fator significativo durante o câncer de mama e é relacionada tipicamente à doença ou a seu tratamento.

Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama

O diagnóstico do câncer de mama pode ser retardado pela falta de acesso ou impossibilidade de pagar procedimentos diagnósticos tais como mamografias. Este é um problema de saúde global porque o prognóstico é bastante dependente do estágio da doença na apresentação. Por exemplo, uma sobrevivência de 5 anos depois da descoberta de doença localizada é 97%, mas depois da apresentação com doença metastática é de aproximadamente somente 25%.

O tratamento do câncer de mama pode envolver a cirurgia (incluindo o lumpectomia ou a mastectomia, geralmente com biópsia ou dissecção do linfonodo axilar), a radioterapia (implantes do interstício ou radiação externa), a quimioterapia, terapia hormonal adjuvante (por exemplo, tamoxifeno ou um inibidor da aromatase no câncer de mama hormônio-dependente), e em algumas mulheres, trastuzumab, um anticorpo monoclonal que atua no receptor HER2/neu (erbB2) [10.11].

Dor Relativa ao Tratamento do Câncer de Mama

Cirurgia e Procedimentos Invasivos

As biópsias realizadas na fase inicial de diagnóstico podem produzir dor aguda, assim como os procedimentos cirúrgicos tais como lumpectomia ou mastectomia radical modificada [9]. A dissecção do linfonodo axilar, agora menos invasiva do que no passado com o advento da biópsia do linfonodo sentinela, pode conduzir à dor aguda, e para alguns, dor persistente. Em uma revisão sistemática da dor após a cirurgia do câncer de mama, dor na mama ou axila variou de 12% a 51%, com redução significativa no limite do movimento e da força de preensão [8]. Notavelmente, 25% dos pacientes nestes estudos relataram sensações fantasmas. Em um estudo prospectivo de mulheres que submeteram-se à cirurgia para o câncer de mama, em 6 meses a maioria dos pacientes relatou tensão na mama e nas incisões axilares, junto com o edema axilar [4]. Este edema persistiu por 12 meses. Em um estudo prospectivo organizado para identificar os fatores de risco preditivos de desenvolvimento da dor crônica após cirurgia de câncer de mama, uma idade mais nova, uma cirurgia mais invasiva, terapia de radiação pós-operatória, e dor pós-operatória foram encontradas serem preditivas [7]. Em contraste a estudos anteriores [5], fatores emocionais não foram associados com dor crônica nesse ensaio clínico.

Terapia de Radiação

Durante o período agudo do tratamento, a radioterapia pode causar reações dolorosas da pele, variando de eritema suave na área do tratamento no tórax e axila, similar à queimadura, a descamação úmida significativa. As reações a longo prazo, tais como plexopatias cervicais ou braquiais, foram relatadas.

Quimioterapia

O câncer de mama é tratado com uma grande variedade de agentes quimioterápicos, a maioria incluindo antraciclinas (por exemplo, doxorubicina), agentes alquilantes (por exemplo, ciclofosfamida), e taxanos (paclitaxol, docetaxol). As antraciclinas e os agentes alquilantes podem causar mucosite ou feridas dolorosas da boca. A síndrome aguda do paclitaxol, consistindo em artralgia e mialgias, pode ser suave a debilitante, começando imediatamente depois da infusão e durando diversos dias. A neuropatia periférica dolorosa é um efeito adverso conhecido que pode ocorrer em até 60% das pessoas que recebem taxanos. Embora a remissão da neuropatia periférica dolorosa induzida pela quimioterapia ocorra na maioria dos indivíduos, alguns continuam a ter a dor persistente.

Terapia Hormonal

O tamoxifeno pode causar dor óssea, embora esta síndrome não tenha sido bem caracterizada. Os inibidores de aromatase igualmente conduzem a artralgia e mialgias significativas.

Dor do Tumor

O câncer de mama pode resultar em dor no local do tumor primário, particularmente quando o tumor invade a pele local. Os locais mais comuns da propagação metastática do câncer de mama são os ossos, pulmões, e fígado. Aproximadamente 25% dos cânceres de mama fazem metástases para os ossos primeiramente; a coluna, as costelas, a pelve, e os ossos longos são mais geralmente afetados. Os pacientes podem experimentar a dor direta no local das metástases que é caracterizada como surda e constante. A intensidade pode agravar-se durante o estar em pé e durante atividade ou palpação da área afetada. As fraturas patológicas ou o colapso vertebral podem conduzir ao início repentino da dor intensa.

As metástases para os pulmões podem produzir tosse seca, que irá agravar a dor óssea pré-existente. O envolvimento do fígado pode levar à dor visceral, incluindo dor abdominal do quadrante superior direito que é referida freqüentemente para o ombro direito. A propagação do câncer para o sistema nervoso central pode conduzir à cefaléia ou à dor na distribuição de um nervo craniano.

Conduta da Dor

A avaliação da dor é crítica, como é a determinação da etiologia subjacente, o que ditará as intervenções apropriadas a serem usadas. As terapias analgésicas padrão, tais como drogas antiinflamatórias não-esteroidais, opiáceos, e agentes adjuvantes são essenciais. Um estudo mostrou que os antidepressivos tricíclicos são particularmente úteis em tratar a neuropatia pós-mastectomia [3]. A radioterapia pode ser extremamente benéfica para metástases ósseas do câncer de mama. A radioterapia para lesões metastáticas ósseas pode ser dada por diversas semanas ou em uma única fração. O alívio pode começar dentro de dias do tratamento, e o efeito máximo pode ocorrer diversas semanas depois que o tratamento é terminado. Os efeitos adversos são geralmente limitados, dependendo da área do tratamento. Em alguns casos da doença extensamente metastática óssea, os produtos radiofarmacêuticos tais como estrôncio-89 ou samário-153 podem ser usados. Bisfosfonados, incluindo o pamidronato e o zoledronato, mostraram benefício em aliviar a dor das metástases ósseas, assim como o impedimento de eventos esqueléticos futuros tais como fraturas. Splinting e imobilização podem ser abordagens menos invasivas, contudo, a estabilização cirúrgica deve ser considerada em pacientes apropriados. Vertebroplastia pode ser uma boa opção minimamente invasiva quando a metástase ocorre nos corpos vertebrais, conduzindo a colapso e compressão de raízes de nervo. A fisioterapia pode ser essencial para a manutenção do limite de movimento e para a prevenção e o tratamento de linfoedema. As terapias intervencionistas, incluindo bloqueio de nervo, podem ser úteis em indivíduos selecionados com a dor devido ao câncer de mama. O cuidado paliativo, com atenção à dor e outros sintomas, é apropriado desde o diagnóstico e por todo o curso desta doença.

Referências

1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 2007. American Cancer Society; 2007.
2. Bray F, McCarron P, Parkin DM. The changing global patterns of female breast cancer incidence and mortality. Breast Cancer Res 2004;6:229-39.
3. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1996;64:293-302.
4. Kärki A, Simonen R, Mälkiä E, Selfe J. Impairments, activity limitations and participation restrictions 6 and 12 months after breast cancer operation. J Rehabil Med 2005;37:180-8.
5. Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005;119:16-25.
6. Michels KB, Mohllajee AP, Roset-Bahmanyar E, Beehler GP, Moysich KB. Diet and breast cancer: a review of the prospective observational studies. Cancer 2007;109(Suppl):2712-49.
7. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006;7:626-34.
8. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ, Eisma WH, Szabo BG, Groothoff JW, Geertzen JH. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. Eur J Surg Oncol 2003;29:229-38.
9. Stubblefield MD, Custodio CM. Upper-extremity pain disorders in breast cancer. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(Suppl 1):S96-9
10. Turner NC, Jones AL. Management of breast cancer: part I. BMJ 2008;337:421.
11. Turner NC, Jones AL. Management of breast cancer: part II. BMJ 2008;337:540.
12. World Health Organization. Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020. Available at: https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr27/en/. Accessed February 28, 2009.

Tradução: Dr. Carlos Maurício de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)