Câncer de Próstata e Dor Óssea Maligna

O câncer de próstata é o segundo diagnóstico de câncer mais prevalente entre homens no mundo inteiro, com 782.000 casos novos estimados em 2007 que conduzirá a 253.000 mortes [1].

Diagnóstico

A maioria dos pacientes no mundo inteiro é diagnosticada acima dos 65 anos de idade; em países desenvolvidos, a idade média do diagnóstico é aproximadamente 59 anos [7]. Um diagnóstico mais precoce é em parte devido à maior consciência sobre o câncer de próstata e à triagem aumentada, em especial com o uso do teste de antígeno específico prostático (PSA). As taxas de incidência mais elevadas estão nos Estados Unidos, enquanto partes da Ásia e da África tiverem a mais baixa incidência, com uma diferença de 50 vezes entre as taxas de incidência mais elevadas e mais baixas.

As taxas de sobrevivência de 5 anos para todos os estágios do câncer de próstata variam de 40% a 90% em países desenvolvidos. Os homens com estágio precoce ou localizado de câncer de próstata têm uma taxa de cura de 50% a 85%, dependendo de determinadas características de seu câncer. Aqueles com características e comorbidades de baixo grau são considerados para supervisão ativa, enquanto que aqueles com tumores mais agressivos que estão sadios podem escolher o tratamento local definitivo. Estes tratamentos incluem prostatetomia (prostatetomia retropúbica ou com ajuda robótica radical), radioterapia externa, e braquiterapia de baixa-dose [5]. Para aqueles diagnosticados com doença metastática deve-se começar geralmente com terapia hormonal sistêmica que leva à castração médica (redução de níveis da testosterona) e causa freqüentemente remissão do câncer de próstata.

Sintomas

Os pacientes com câncer de próstata de estágio precoce podem apresentar sintomas vesicais relativos à obstrução local do fluxo urinário. Após a terapia preliminar, os pacientes relatam freqüentemente sintomas de colo e bexiga irritáveis, incontinência urinária, e disfunção sexual.

A doença metastática ocorre mais freqüentemente nos ossos (90%), pulmões (46%), e fígado (25%) [4]. Similar ao padrão da propagação da doença, a dor é relacionado geralmente às metástases ósseas, e uma varredura óssea é útil para identificar estas lesões. O câncer de próstata conduz geralmente às lesões blásticas que causam a formação esclerótica óssea. Paradoxalmente, estas lesões aparecem mais densas em imagens radiográficas, mas a formação óssea é anormal na arquitetura e inerentemente fraca.

Os pacientes podem experimentar dor direta no local das metástases, freqüentemente uma dor surda e constante que aumenta gradualmente em intensidade com o tempo. Os pacientes descrevem geralmente o agravamento dos sintomas com atividade ou quando pressão estiver aplicada à área afetada [8]. O exame ósseo acurado pode mostrar microfraturas e ruptura do periósteo. Outros pacientes não relatam nenhuma dor até que uma complicação secundária ocorra, como instabilidade estrutural que conduz a fraturas patológicas ou a colapso vertebral. Tais eventos podem causar espasmos do músculo, compressão de nervo, e mais seriamente, compressão da medula espinal.

Terapias

1) Tratamentos Anticâncer

A terapia inicial para a dor relativa ao câncer de próstata deve sempre incluir tratamentos anticâncer. Os agonistas do hormônio de liberação da gonadotrofina (GnRH) (acetato de goserelina e do leuprorelina, por exemplo) causarão um declínio na PSA em 85% dos pacientes, e assim aliviará geralmente os sintomas. A terapia inicial é às vezes associada com o aumento abrupto do hormônio luteinizante, e os pacientes devem temporariamente receber um anti-andrógeno (bicalutamida ou flutamida, por exemplo) antes da iniciação de um agonista de GnRH impedir um “alargamento” dos sintomas. Para os indivíduos refratários aos tratamentos hormonais, a quimioterapia é a abordagem padrão. Docetaxol com prednisona administrado a cada 3 semanas mostrou melhorar a sobrevivência assim como diminuir os sintomas da dor [10].

2) Analgésicos

As drogas antiinflamatórias não-esteroidais (AINES) são o marco no tratamento de síndromes dolorosas leves e moderadas, e elas são particularmente úteis na dor óssea. São combinadas geralmente com opiáceos para a dor moderada e severa. Geralmente, um opiáceo de liberação imediata deve ser disponível para a dor incidental, que é particularmente comum com metástases ósseas. Os opiáceos de início rápido são preferidos porque podem rapidamente resolver a dor incidental associada com as metástases ósseas. Dependendo do envolvimento do nervo, os agentes para a dor neuropática tais como antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser considerados.

3) Bisfosfonados

Os estudos iniciais bisfosfonados de primeira e de segunda geração mostraram que estas drogas podem ajudar a impedir eventos tais como fraturas, mas seu papel no alívio da dor é obscuro. Entretanto, um uso mais recente do zolendronato, um bisfosfonado de terceira geração, no câncer de próstata mostrou benefício em aliviar a dor das metástases ósseas também [9]. Não há evidência para alívio de dor aguda.

4) Radioterapia e Radiofármacos

Para a dor óssea localizada, a radioterapia externa deve ser considerada. A radioterapia externa, usando frações únicas ou múltiplas, produziu 50% de alívio da dor em 41% dos pacientes e produziu alívio completo da dor em 1 mês em 24% dos pacientes [6]. O alívio começa freqüentemente dentro de diversos dias, mas o efeito máximo só pode ser sentido após várias semanas. Em geral, estes tratamentos são bem tolerados e geralmente têm efeitos secundários limitados, dependendo do local.

Quando os pacientes se apresentam com áreas afetadas múltiplas ou dor óssea difusa, os radiofármacos têm um papel importante. O estrôncio-89 e o samário-153 são dois agentes que foram estudados na população com câncer de próstata com resultados positivos [2]. O alívio significativo da dor foi relatado em mais de dois terços dos pacientes, 20-30% com alívio completo. As toxicidades consistem de anemia, neutropenia, e náusea; assim, na seleção cuidadosa dos pacientes é importante evitar os efeitos secundários sérios.

5) Outras Terapias e Procedimentos

Quando uma fratura patológica ocorre, splinting e imobilização são as primeiras medidas simples antes da avaliação urgente por um cirurgião ortopédico. A estabilização cirúrgica deve ser considerada nestes pacientes, ou se não é apropriada, analgesia neuraxial deve ser considerada. Um local comum das metástases são os corpos vertebrais, especialmente na coluna lombar. Se ocorrer colapso vertebral associado com dor, a vertebroplastia (injeção de material adesivo através de uma agulha nas vértebras para restaurar a altura e para estabilizar o osso) pode ser uma boa opção minimamente invasiva.

A síndrome mais séria e a mais urgente de dor é a compressão da medula espinal [3]. Este diagnóstico deve ser considerado para todo paciente com metástases ósseas conhecidas que apresentem dor lombar e sintomas neurológicos. O padrão ouro para a avaliação é ressonância magnética (MRI) da coluna total. Os esteróides devem ser usados se houver suspeita importante de compressão da medula. Se houver confirmação da compressão, indica-se consulta urgente com cirurgião e radioterapêutica oncológicos.

Referências

1. Finlay IG, Mason MD, Shelley M. Radioisotopes for the palliation of metastatic bone cancer: a systematic review. Lancet Oncol 2005;6:392–400.
2. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW, Scarantino CW, Ivker RA, Roach M 3rd, Suh JH, Demas WF, Movsas B, Petersen IA, et al. Randomized trial of short- versus long-course radiotherapy for palliation of painful bone metastases. J Natl Cancer Inst 2005;97:798–804.
3. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001793.
4. Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Inoperable non-small-cell lung cancer (NSCLC): a Medical Research Council randomised trial of palliative radiotherapy with two fractions or ten fractions. Br J Cancer 1991;63:265–70.
5. Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment. Pain 1997;69:1–18.
6. Roos DE, Turner SL, O'Brien PC, Smith JG, Spry NA, Burmeister BH, Hoskin PJ, Ball DL; Trans-Tasman Radiation Oncology Group, TROG 96.05. Randomized trial of 8 Gy in 1 versus 20 Gy in 5 fractions of radiotherapy for neuropathic pain due to bone metastases. Radiother Oncol 2005;75:54–63.
7. Salazar OM, Rubin P, Hendrickson FR, Komaki R, Poulter C, Newall J, Asbell O, Mohiuddin M, van Ess J. Single-dose halfbody irradiation for palliation of multiple bone metastases from solid tumors. Cancer 1986;58:29–36.
8. Steenland E, Leer JW, van Houwelingen H, Post WJ, van den Hout WB, Kievit J, de Haes H, Martijn H, Oei B, Vonk E, et al. The effect of a single fraction compared to multiple fractions on painful bone metastases: a global analysis of the Dutch Bone Metastasis Study. Radiother Oncol 1999;52:101–9.
9. van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E Martijn H, van Houwelingen H, Marijnen CA, Leer JW, Dutch Bone Metastasis Study Group. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of re-treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:528–37.
10. Yarnold JR. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multiple fractions schedule over 12 months of patient follow-up. On behalf of the Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol 1999;52:111–21.

Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)