Conduta da Dor e Sintoma nos Dias Finais de Vida

Dor

É crítico avaliar e controlar a dor do câncer. Muitos pacientes no fim da vida são incapazes de relatar verbalmente a dor usando escalas padronizadas. Nesta situação, avalie sinais comportamentais tais como fazer caretas, defesa, ou vocalização. Exclua outras causas potenciais de angústia tais como a constipação, distensão urinária, ou distúrbio emocional e espiritual.

A administração de opiáceos pode ser complicada pela dificuldade de deglutir. As vias alternativas de administração incluem oral, sublingual, retal, subcutânea, ou intravenosa. As doses podem ser diminuídas em alguns casos, quando a insuficiência de órgãos leva à excreção reduzida da droga e/ou de seus metabólitos, assim como outros fatores. Podem ocorrer mioclonias quando doses mais elevadas de opiáceos são administradas, particularmente diante de disfunção renal. Reduzir a dose do opiáceo ou fazer rotação de outro opiáceo pode ser eficaz, e adição de benzodiazepínicos pode ser útil.

Outros Sintomas Comuns no Fim da Vida

Dispnéia

A dispnéia ou a falta de ar pode ocorrer devido a uma variedade de causas, incluindo o bronco-espasmo, efusões, obstrução de via aérea, secreções espessas, ou hipoxia. Os opiáceos são a terapia de primeira linha para a dispnéia; para pacientes que ainda não usam opiáceos, doses muito baixas podem ser eficazes. Outros agentes que podem ser usados incluem broncodilatores para tratar o bronco-espasmo, benzodiazepínicos para combater a ansiedade, e córtico-esteroides para reduzir a inflamação e a obstrução. O oxigênio é às vezes útil no paciente hipóxico, embora os ventiladores que movem o ar através da face possam freqüentemente ser terapêuticos e menos caros.

Delírio

Identifique e trate as causas reversíveis, incluindo a polifarmacia, anomalias metabólicas ou desidratação. Os agentes usados para tratar o delírio incluem o seguinte (i.v. = intravenosa, p.o. = oral, p.r. = retal, p.r.n. = se necessário, s.c. = subcutâneo, s.l. = sublingual):

Haloperidol: 1 a 4 mg p.o. ou i.v./s.c. a cada 6 horas (pode repetir a cada hora p.r.n. no delírio grave).
Lorazepam: 0,5 a 2 mg p.o. ou s.l. ou i.v. a cada 4 horas p.r.n.
Olanzapine: 2,5 a 20 mg p.o. antes de deitar-se ou comprimidos de 5 a 20 mg de desintegração oral antes de deitar-se.
Risperidona: 0,5 mg p.o. à tarde, aumento de 0,25 a 0,5 mg a cada 2-7 dias.
Clorpromazina: 12,5 a 25 mg p.o. ou s.c. a cada 4-12 horas, ou 25 mg p.r. a cada 4-12 horas (administração i.v. pode causar hipotensão; evite a menos que outros agentes forem ineficazes e as vias oral/retal forem inacessíveis).

Secreções terminais

As secreções terminais (chamadas às vezes de “estertores da morte") são um acúmulo de secreções orais que normalmente seriam desfeitas, mas não podem acontecer porque o paciente está se tornando mais fraco. Mude a posição do paciente, reduza os líquidos parenterais e enterais, e explique aos membros da família que isto não é incômodo para seu paciente amado. Agentes anticolinérgicos podem ser usados para secar as secreções, incluindo:

Atropina: 0,4 mg s.c. a cada 15 minutos.
Escopolamina: 1 ou 2 adesivos de 1,5 mg ou escopolamina 50 mcg/hora i.v. ou s.c.
Glicopirrolato: 1 a 2 mg p.o. ou 0,1 a 0,2 mg i.v. ou s.c. a cada 4 horas.

Angústia existencial

Alguns indivíduos temem o processo de morte, o abandono durante este tempo, e o desconhecido após a morte. Ofereça apoio espiritual e emocional, e seja junto com o paciente assim como suas pessoas amadas. Incentive a revisão da vida como um método de fornecer significado à vida do indivíduo.

Considerações ao Cuidar do Moribundo

O paciente e a família (como definido pelo paciente) são a unidade de cuidado.
A instrução aos membros da família a respeito dos sinais da morte iminente ajudará a reduzir sua ansiedade
Colabore com os outros membros da equipe de saúde (por exemplo, assistentes sociais, capelães, e enfermeiras) para fornecer o apoio emocional ao paciente moribundo e aos membros da família
Forneça confiança através de atividades confortadoras.
Honre a cultura do paciente; respeite preferências e ritos culturais.
Considere o estágio de desenvolvimento de todas as crianças envolvidas (pacientes, irmãos, crianças, ou netos) ao falar sobre a morte.
Identifique aqueles membros da família em risco de reações anormais de sofrimento e conduza-os para assistência e apoio.

Referências

Bennett M, Lucas V, Brennan M, Hughes A, O’Donnell V, Wee B; Association for Palliative Medicine’s Science Committee. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med 2002;16:369–74.
Fürst CJ, Doyle D. The terminal phase. In Doyle D, Hanks G, Cherny NI, Calman K, editors. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. New York: Oxford University Press; 2004. p. 1117–33.
Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL, Pereira JL, Hanson J, Suarez-Almazor ME, Bruera ED. Occurrence, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000;160:786–94.
Potter J, Hami F, Bryan T, Quigley C. Symptoms in 400 patients referred to palliative care services: prevalence and patterns. Palliat Med 2003;17:310–4.
Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 2003;4:312–8.

Tradução: Dr. Carlos Mauricio de Castro Costa – Presidente da SBED (2009-2010)

Dr. Onofre Alves Neto – Ex-Presidente da SBED (2007-2008)