Tratamento Multidisciplinar em Cefaleias Primárias Crônicas

Diego Toledo Reis Mendes Fernandes
Fisiatra

Suellen Abib
Fisioterapeuta

Cefaleias tem alta prevalência, tem alto impacto na sociedade e altos custos ao sistema de saúde. Cefaleia crônica é difícil de tratar e muito caro. O abuso de medicação acaba transformando o quadro em cefaleia por abuso de medicação, o que torna o tratamento mais complicado. O conhecimento de pacientes sobre cefaleia e tratamento é muito pobre e pode ter concepções erradas da doença e estar fazendo tratamento insuficiente.  Para esses pacientes, educação em prevenção não-farmacológica é válido, prevenindo cronificação e abuso de medicação.
  Apenas profilaxia médica para pacientes com cefaleia parece insuficiente e estratégias adicionais para pacientes complexos são necessárias. Atendimento secundário e terciário é marcado pela necessidade de profissionais especialistas em várias áreas.
  Uma abordagem interdisciplinar é recomendada e deve ser considerado de alta relevancia em proporcionar tratamento adequado para pacientes com cefaleia crônica e refratária. Um programa de tratamento multidisciplinar pode ser o primeiro passo para otimizar os cuidados e prevenção dos pacientes.
  De acordo com European Headache Federation, serviços de tratamento de cefaleia deve ser organizado em 3 níveis desde centros primários de tratamento de cefaleia ã clínicas de cefaleia e centros academicos de cefaleia. O objetivo principal do programa de tratamento multidisciplinar é para informar e educar melhor os pacientes em auto-cuidados em cefaleia e melhorar a aderência ao tratamento com o objetivo de reduzir a frequencia das cefaleias e melhorar a qualidade de vida.
  Os profissionais envolvidos na equipe multidisciplinar são neurologista, psicologos clínicos e comportamentais, fisioterapeutas e educadores físicos, e enfermeiros especialistas em cefaléia.  Outros profissionais que podem compor a equipe são profissionais de psicossomática, psiquiatras, dentistas, ginecologistas.
  Para aumentar a qualidade do tratamento de cefaleia, o tratamento multidisciplinar deve ser baseado no trabalho em equipe entre das diferentes profissionais envolvidos e não focar no trabalho do neurologiasta, psicologo ou fisioterapeuta apenas.

Fig. 1 Elementos de avaliação multidisciplinar para pacientes com cefaleia complexa.

 

Qual o papel do neurologista na equipe? 
Fazer o diagnóstico médico das cefaleias, propor o tratamento medicamento, informar ao paciente o diagnóstico e possíveis fatores desencadeantes e agravantes, iniciar o plano de tratamento inicial e profilático, mas juntamente com a equipe, propor o plano terapêutico.

Onde o fisioterapeuta age?
O objetivo principal no tratamento de pacientes com migrânea e cefaleia tensional é  a prevenção de episódios de cefaleia em vez do alívio de sintomas uma vez que um ataque começou. Cervicalgia é um sintoma muito comum em pacientes com cefaleia e intimamente relacionado com a patofisiologia de muitas cefaleias. Por causa dessa relação, a prescrição de tratamento fisioterapeutico deve sempre ser prescrito. Fisioterapeutas são treinados para reconhecer quando as doenças músculo-esqueléticas contribuem para os sintomas dos pacientes. Há forte evidencia que vários tipos de treino de relaxamento podem ser efetivos para prevenção de migrânea. Mas fraca evidencia na combinação de relaxamento e medicamento preventivo (p.ex. propranolol, amitriptilina). Para melhores resultados no alivio da migrânea, exercícios aeróbios são efetivos para melhorar qualidade de vida. Há alguma evidencia que a manipulação cervical tem efeito de curto prazo comparável ao tratamento preventivo de cefaleia com amitriptilina. A fisioterapia tem um papel importante no tratamento de cefaleias secundárias e principalmente as relacionadas as patologias músculo-esqueléticas: cefaleia relacionada trauma cervical/cabeça, cefaleia cervicogênica, ou cefaleia ou dor facial atribuída a desordem da articulação têmporo-mandibular (ATM). Fatores agravantes podem ser  pesquisados atraves da exame da coluna cervical e sistema mastigatório (em cefaleias primarias) ou fatores causais (em cefaleias secundarias). Uma estratégia de tratamento ativo incluindo programas de exercícios poder ser um importante componente  na saúde geral dos pacientes e na prevenção da cronificação da cefaleia

Quais os cuidados da enfermagem?
A enfermagem tem se especializado no acompanhamento de pacientes de cefaleia. As principais atividades atribuídas a um enfermeiro especialista incluem consultas ao paciente e monitoramento do progresso. Acompanhamento de consultas médicas ou de episódios de internação, monitoramento da eficácia e tolerabilidade do fármaco, apoio a pacientes com mudanças no tratamento e tirar dúvidas sobre o tratamento. Em muitos grupos, enfermeiros vão colher história, avaliar o grau de incapacidade, fornecer e avaliar diários de cefaleia e fornecer apoio e aconselhamento no ambulatório.  O enfermeiro irá aconselhar sobre questões de estilo de vida, fatores desencadeantes, uso de medicamentos, mudanças de medicamentos ou retirada de analgésicos em abuso.

Quais as questões levantadas pela psicologia?
Migrânea transformada parece ter um alta taxa de comorbidades psiquiátricas (78%) comparada com cefaleia tensional (64%). Desordens psiquiátricas são reportadas em 68% dos pacientes com abuso de medicação.  Como há uma conexão entre cefaleia, outros distúrbios dolorosos, saúde mental e qualidade de vida dos pacientes, os psicólogos desempenham um papel importante na avaliação de pacientes com cefaleia. Uma intervenção psicológica pode auxiliar no tratamento de fatores de risco "modificáveis" para a cronicidade da cefaleia, como frequência de ataques, obesidade, uso excessivo de medicamentos, eventos estressantes de vida, uso excessivo de cafeína, ronco e outras síndromes dolorosas. A intervenção psicológica não deve só quando o paciente apresenta alguma psicopatologia, mas também quando há riscos associados para cronificação da cefaleia. Sendo assim, é importante em todos os pacientes com cefaleia, educação e auto-manejo, uma parte importante do tratamento psicológico. Isto inclui: educação para o estilo de vida, auto-manejo, correta manipulação dos medicamentos e riscos para abuso de medicação.
Tratamentos não farmacológicos são reconhecidos métodos preventivos, especialmente para migrânea.  Treinamento psico-psicológico (relaxamento com biofeedback) e cognitivo-comportamental são os principais métodos para essa abordagem.  Estudos mostram que o treino de auto-manejo respondeu positivamente em 42% na prevenção de ataques de migrânea. Além disso, na prevenção aos ataques, suporte oferecido por pacientes-treinadores capacitados, assessorados por um psicólogo, resultou em uma melhora significativa no autocontrole e confiança, e melhora da qualidade de vida relacionada a migrânea, ao longo do tempo, Questões psicológicas essenciais incluem confiança, autocontrole e catastrofização, e a prontidão do paciente para mudar e evitar deve ser considerada. A confiança medeia o manejo bem-sucedido da cefaleia e está relacionada ao autocontrole percebido sobre a cefaleia. A catastrofização, por outro lado, está associada à redução do funcionamento e da qualidade de vida em casos de migrânea grave, com mais dor e incapacidade funcional relacionada a dor crônica. O foco também é para trabalhar o manejo ativo e enfrentamento da cefaleia.

 

O que aprender na escola de cefaleia?
O conceito da escola de cefaleia foca em levar conhecimento para pacientes que podem ser dados por enfermeiros especialistas em cefaleia, psicólogos ou médicos. As aulas podem ser sobre (a) diagnóstico de cefaleias (p. ex. migrânea, cefaleia tensional, cefaleia cervicogênica e a diferença entre elas), (b) tratamento de ataque, (c) tratamento profilático, (d) fatores de risco e mecanismos relevantes a respeito de abuso de medicação para cefaleia e (e) implementação de estratégias de tratamento profilático não medicamentoso (esporte, treino de relaxamento).  O objetivo da escola de cefaleia é qualificar os pacientes para que sejam peritos nas próprias cefaleias deles. É importante assegurar que a informação dada na escola de cefaleia seja compatível com os conteúdos de todo o programa de tratamento multidisciplinar e de acordo com as diretrizes de tratamento nacional. As informações dadas aos pacientes podem reduzir o risco de atraso no reconhecimento de abuso de medicação e atraso no tratamento se agravantes.

Conclusão:
O trabalho multidisciplinar em cefaleia corresponde a maior sucesso no tratamento ao paciente por incorporar vários profissionais com focos diferentes, mas integrados no objetivo principal, prevenção de ataques de cefaleia, tratamento eficaz, auto-manejo e melhor controle da dor. Educação em cefaleia também contribui para evitar abuso de medicação e cefaleia transformada.

Referências:
1. Gaul, C. et col. Team players against headache: multidisciplinary treatment of primary headaches and medication overuse headache. J Headache Pain (2011) 12:511–519.
2. Bruce, BK et col. Chronic Pain Rehabilitation in Chronic Headache Disorders. Current Neurology and Neuroscience Reports 2008, 8:94–99.
3. Gaul, C. et col. Team players against headache: multidisciplinary treatment of primary headaches and medication overuse headache Clinical outcome of a headache-specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study. J Headache Pain (2011) 12:475–483.